根據《國家衛生健康委醫療質量調研抽查情況通報》的要求，爲維護良好醫療秩序，規範醫院合理有序發展，提升醫院的服務能力和管理水平，保障醫療質量和醫療安全，我院進行了自查，現報告如下：
一、組織管理
我院自2月20日收到西城區衛健委下發的《國家衛生健康委醫療質量調研抽查情況通報》的通知後展開自查，醫院領導高度重視，專門召開專題會議，成立了整改小組，由楊連忠院長任組長，成員有醫務科、感控辦、院辦、後勤行管中心、護理部、門診部、住院部、醫保辦、採購辦、藥房、庫管、財務等部門負責人，要求各臨牀科室從嚴自查，醫務科檢查的方式，查出一項整改一項。
二、自查情況
（一）醫院規範設定情況
我院醫院名稱及使用的標識宣傳名稱均與執業許可證書登記名稱一致；醫院實際執業地址與登記地址一致，開設的診療科目與執業許可證登記的科目一致，無對外出租科室情況；對照二級中醫醫院設備基本標準，覈查我院配備的醫療設備，基本符合配置標準，設備處於可用狀態，實際可開放牀位數符合標準。
（二）醫院規範執業情況
醫務科和人事部門對全院醫務人員的個人檔案進行了覈查，所有在崗人員資質齊備，具備執業資格，資訊與實際情況相符。藥品器械嚴格按國家有關規定要求，從陽光平臺採購，實行效期管理、過期藥品報損銷燬制度，器械"三證"齊全，毒麻等特殊藥品的安全管理措施到位。嚴格按照規定審覈每一位參保患者的身份資訊，從嚴掌握入院標準，規範醫務人員診療行爲，合理檢查，合理治療，合理用藥，杜絕一切不規範行爲。規範病案書寫，提高病案質量，病歷及處方書寫規範無虛假診斷，無強迫患者接受診療等違法行爲。
（三）醫院執行管理情況
各項制度健全完善，有醫療質量與安全管理制度、病歷質量管理制度、醫療技術應用管理制度、抗菌藥物分級管理制度。醫院感染管理制度完善，三級管理體系及職責健全，針對醫院的實際情況制定相關管理規定，明確診療器械、環境消毒與滅菌方法，如罐具消毒流程、紫外線循環風消毒器使用規範等，並監督指導臨牀落實。定期開展環境衛生及消毒效果監測，由感控辦按規範方法進行採樣，2023年監測結果均合格。科室一次性物品、無菌物品管理符合要求，分區放置，無過期失效。有專門院感管理部門，重點部位感染防控符合要求，醫療器械的清洗、消毒、滅菌等環節符合院感防控規範。我院目前沒有處方審覈前置系統，爲人工審覈,不涉及處方審覈軟件介面顯示"超時過通"的問題，我院未開展手術，不涉及圍手術期預防用藥問題。麻精藥品管理規範藥房做到賬務相符，基數調整有審批。醫院護理管理制度、護理常規檔案齊全，每年根據國家相關制度調整情況以及醫院實際情況及時進行更新，並以檔案形式下發到科室。急救物品、設備管理制度規範，定人管理，定位放置，定時檢查（每月），定時維護，檢查維護記錄齊全，急救藥品齊全，無過期失效，設備及時終末消毒，急救設備功能均處於良好狀態。科室小藥櫃藥品帳物相符，交接管理規範，無過期失效。患者身份標識採取腕帶、牀頭卡雙識別，更換牀位後能夠及時更換腕帶資訊。
三、存在問題及整改措施
1、門診部問題：門診病歷書寫質量有待提高，門診病歷現病史記錄過於簡單。整改措施：我們不定時抽查門診病歷，對仍存在嚴重質量安全問題的工作人員，依法依規嚴肅追責，嚴格按照門診管理制度執行，績效扣分，待崗培訓，罰款處罰等措施。
2、藥房問題：我院目前沒有處方審覈前置系統，爲人工審覈，處方未做到全面點評。整改措施：下一步繼續加強人員培訓，提高處方審覈能力。
3、住院部問題：住院病歷首頁填寫項目不完全或不準確，病歷病程內容存在複製粘貼情況書寫欠規範，有個別醫師病歷完成不及時，質量不高。整改措施：下一步加強臨牀專業技能的學習與培訓，加大對臨牀科室的檢查力度，不定時抽查住院病歷，對所有出院病歷進行審覈，達不到甲級病歷的要扣績效。
4、院感問題：個別門診醫生手衛生觀念較弱，接觸患者後不能及時洗手。整改措施：進一步加強手衛生及標準預防知識培訓，提升醫務人員手衛生及標準預防理念，感控辦及科室負責人加大手衛生依從性督查力度，配足手衛生設施，多措施有效提高手衛生依從性。
5、護理問題：患者出院後未及時取下牀頭卡及一覽表，易導致錯誤發生。整改措施：教育護士充分認清不及時取下牀頭卡及一覽表帶來的安全隱患，加強工作責任心，將牀頭卡與一覽表管理納入出院患者操作流程，確保出院後及時處理，不留後患。
